Nom..............................................
Prénom…………………………
Date
de naissance ……………..
Nationalité……………………..
Région d’origine ………………
Date
d’arrivée à Anvers ………
*Adresse ……………………….
Code
postal …………………….
Commune………………………
*Téléphone
……………………..
*GSM
…………………………….
*Adresse
courriel
…………………………………
@………………………………
COTISATION
ANNUELLE
année
civile, janvier à décembre
NOUVEAU
MEMBRE 
RENOUVELLEMENT 
Cotisation
simple 35€ Cotisation couple 50€
Cotisation
musée 30€
Virement
au compte
N°BE62
2200 2017 8561
BIC GEBABEBB
* Sauf refus notifié
de votre part, nous nous autoriserons à transmettre vos coordonnées aux
adhérents qui en feraient la demande.
011
¤
Bridge
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Chant
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Conférence
¤
Cuisine
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Encadrement
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Excursions
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Informatique
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Langues étrangères
¤
Loisirs créatifs
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Musées
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Peinture
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Randonnée pédestre
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Randonnées vélo
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